КАРІПАІН У ЛІКУВАННІ ПІСЛЯОПЕРАЦІЙНИХ РАН У ГІНЕКОЛОГІЧНІЙ ПРАКТИЦІ

Железная А.А., Чайка К.В, Нелин А.С.,

Дорошенко С.А., Гайдадым В.В., Шаповалов А.Г.

Донецкий региональный центр охраны материнства и детства,

Донецкий национальный медицинский университет им.М.Горького

(руководитель – чл-корр. АМН Украины, д.мед.н, профессор Чайка В.К.)

Ключевые слова: гнойно-воспалительные осложнения, раневой процесс, фаза воспаления.

Изменяющиеся представления о раневом процессе, динамичное развитие хирургии и антимикробной химиотерапии постоянно предъявляют новые требования к алгоритмам лечения раневой инфекции. Увеличение длительности лечения пациенток с гнойно-воспалительными осложнениями связано с постоянно возрастающей резистентностью большинства микроорганизмов, вызывающих эти осложнения к широко применяемым антибиотикам. Рациональное лечение ран - одна из наиболее острых и сложных проблем, эффективное решение которой будет искать еще не одно поколение врачей, особенно в акушерско-гинекологической практике. Проблема профилактики и лечения послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в настоящее время приобретает все большую актуальность. Их возникновение связано как с инфицированием послеоперационных ран штаммами микробов, вегетирующими в конкретном учреждении, так и с эндогенной микрофлорой. Несмотря на значительные научные достижения в понимании основных закономерностей развития инфекции и разработку новых методов и способов предупреждения и лечения осложнений, частота их в практике не снижается, а результаты лечения заметно не улучшаются.

Раневым процессом принято называть совокупность биологических явле­ний, последовательно развивающихся в тканях раны.

А.М. Чернух (1979) предложил различать в динамике воспалительного процесса пять следующих друг за другом стадий:

ü Первая стадия - первичная сосудистая реакция, протекающая двухфазно в виде кратковременной вазоконстрикции с последующим длительным перио­дом вазодилятации на уровне микроциркуляторного русла и развития повы­шенной проницаемости сосудов.

ü Вторая стадия - дальнейшее повышение проницаемости сосудов, осо­бенно на уровне посткапиллярных венул, резкое замедление кровотока с адге­зией лейкоцитов.

ü Третья стадия - еще большее замедление кровотока вплоть до полной его остановки, экссудация жидкости и миграция лейкоцитов через стенки ка­пилляров и венул.

ü Четвертая стадия - развитие процессов очищения раны с активацией хемотаксиса и фагоцитоза микробных тел и некротических тканей.

ü Пятая стадия - преобладание репаративных процессов.

Как следует из представленной классификации, сосудистая реакция, вовлекающая артериолы, капилляры и венулы в зоне повреждения тканей, представлена тремя основными взаимосвязанными процессами. В первую очередь происходят изменения самих сосудов. Развивающаяся сразу после повреждения фаза вазоконстрикции уже через 5-10 минут сменяется фазой вазодилятации, изменяется проницаемость сосудистой стенки.

Вторая группа процессов обусловлена внутрисосудистыми изменениями, заключающимися в развитии стаза, нарушении процессов свертывания крови, изменении реологических свойств крови и параметров форменных элементов.

И, наконец, третья группа процессов представлена внесосудистыми изме­нениями, к которым можно отнести развитие, периваскулярного вещества, по­вреждение нервных окончаний и т.д.                                     

Раны различных областей и органов заживают по единым биологическим законам. Морфологически процесс заживления раны может протекать различно в зависимости от анатомического субстрата поражения, степени инфицированности, общего состояния организма, характера лечебных мероприятий. Однако в любом случае течение раневого процесса отражает один из классических типов заживления: заживление первичным натяжением, заживление вторичным натяжением, заживление под струпом.

Ретроспективный анализ показал, что одной из ведущих причин неоправданное и неправомерное использование устаревших препаратов для местного лечения ран: гипертонического раствора хлорида натрия, мази Вишневского, ихтиоловой мази, стрептоцидовой, тетрациклиновой, фурациллиновой, гентамициновой мази на жировой основе.

Неправомерность использования устаревших препаратов подтверждается несколькими факторами. Вышеперечисленные препараты для местного лечения ран не обладают необходимой антимикробной активностью, не обеспечивают обезболивающего, осмотического, противоотечного эффекта. В то же время традиционно используемые старые препараты для местного медикаментозного лечения в традиционном его исполнении без учета фазы раневого процесса, видового состава вегетирующей в ране микрофлоры имеют ряд недостатков. Во-первых, многие лекарственные средства, наносимые на повязку в виде растворов (гипертонический раствор хлорида натрия, мочевины, фурациллина, диоксидина), через 2-3 часа высыхают, инактивируются раневым экссудатом. Именно поэтому местное применение растворов различных антимикробных препаратов малоэффективно. Для предотвращения высыхания повязки широко применяются мази, содержащие различные антибиотики или антисептики, обычно приготовленные на жировой ланолин-вазелиновой основе. Мази на жировой основе с антибиотиками оказывают только кратковременное действие, поскольку вазелин-ланолиновая основа нарушает отток раневого отделяемого, не обеспечивает достаточного высвобождения активного ингредиента из композиции, не способствует проникновению антибиотика в глубь тканей, где находятся микробы, что приводит к переходу острых воспалительных заболеваний в хронические.

Учитывая вышеизложенное, целью нашей работы было изучение эффективности разработанной нами методики лечения послеоперационных ран с помощью карипаина у пациенток, прооперированных путем лапаротомии на базе гинекологического отделения Донецкого регионального центра охраны материнства и детства, в сравнении с традиционными.

Сухой Карипаин фл 1г - протеолитический ферментный препарат прямого  действия  растительного происхождения, полученный из латекса папайи. В медицинской практике используется раствор его лиофилизированного порошка белого цвета. Карипаин характеризуется протеолитической активностью широкого спектра, Единицы активности выражаются по классификации международной федерации фармацевтики (1 фл Карипаина соответствует 350 ПЕ).

Карипаин обладает протеолитическим действием, так как расщепляет белки до полипептидов и аминокислот. Папаин обладает большей способностью к расщеплению белков по сравнению с большинством протеаз животного и бактериального происхождения. Папаин стимулирует переваривание нежизнеспособных белковых масс, но вместе с тем является безопасным для жизнеспособных тканей в связи с присутствием в них ингибиторов протеаз. Экспериментальным путем (1965г) было установлено, что наиболее чувствительным к Папаину элементом диска является пульпозное ядро, причем некторизированная часть хряща в 100 раз чувствительнее к нему, чем здоровая. Репаративное действие связано с повышением секреции коллагенового белка, что приводит к умеренному рубцеванию, созданию условий для ангиогенеза. Комплекс ферментов, входящих в состав Карипаин плюс, влияет на иммунные и неиммунные механизмы воспаления, что обусловливает противовоспалительное действие. Ферменты разрушают медиаторы воспаления, в том числе простагландины, гаптоглобин, брадикинин, С-реактивный белок, а также влияют на разные звенья процесса воспаление (метаболизм арахидоновой кислоты, системы комплемента, кининов и факторы свертывания крови). Поддерживая физиологический процесс ликвидации воспаления, ферменты препятствуют переходу его в хроническую форму. Улучшение микроциркуляции связано с угнетением агрегации тромбоцитов, повышает фибринолитическую активность, расщепляет плазматические белки, которые проникают при остром воспалении в соединительную ткань, облегчает элиминацию белкового детрита и депозитов фибрина из зоны воспаления, что обеспечивает улучшение микроциркуляции в зоне повреждения и уменьшение локального отека. Карипаин инактивирует медиаторы воспаления, что предопределяет обезболивающий эффект.

Карипаин применялся нами по двум схемам, в зависимости от выраженности подкожно-жировой клетчатки, интраоперационной тяжести операции (технических трудностей, кровопотери), степени чистоты операции:

схема 1 – от 87,5 до 350 ПЕ разводится на 20 мл физиологического раствора и иглой для подкожного введения обкалываетя вдоль послеоперационной раны 1 раз в день;

схема 2 - от 87,5 до 350 ПЕ порошка разводится на 20 мл физиологического раствора и в виде апликации на марлевой салфетке или в виде апликации порошка без разведения на рану в местах расхождения послеоперационной раны.

По поводу миомы матки оперативному лечению подверглись 1144 пациентки, из них в 610 случаях (53,3%) произведена лапаротомия: надвлагалищная ампутация матки - в 178 случаях, простая экстирпация матки - 362 случаев, а в 70 случаях выполнена консервативная миомэктомия. 534 (46,7%) пациенток прооперированы вагинальным доступом. Всем пациенткам проведено традиционное клинико-лабораторное обследование. Выбор оперативного доступа определялся размерами матки,  данными  анамнеза и гистологического заключения после выскабливания. Противопоказаниями для вагинальной гистерэктомии были размеры матки более 14 нед. Произведенная ранее лапаротомия не являлась противопоказанием к вагинальной гистерэктомии. У 114 (39%) женщин в анамнезе отмечено от 1 до 4 лапаротомий. Технически операция простая экстирпация матки, надвлагалищная ампутация матки с или без придатков, консервативная миомэктомия выполнялась типично. При операции применялся современный шовный материал (викрил). Интраоперационная  антибактериальная профилактика проводилась всем пациенткам. В послеоперационном периоде назначались антикоагулянты, инфузионная терапия, обезболивающие средства, антибактериальные препараты назначались в случае гнойно-воспалительных осложнений согласно алгоритму.

Таким образом, группу сравнения составили 305 пациенток, получавших традиционное ведение послеоперационных ран, оцененные нами ретроспективно случайной выборкой из 1144 женщин, прооперированных лапаротомным доступом по поводу миомы матки и/или доброкачественных объемных образований яичников. Основную группу составили 117 пациенток, прооперированных лапаротомным доступом по поводу миомы матки и/или доброкачественных объемных образований яичников, получавших разработанное нами ведение послеоперационных ран.

Статистическая обработка материалов произведена на РС АТ методами вариационной статистики, ранговой корреляции с использованием стандартного пакета прикладных программ Excel для Windows. При наличии нормального распределения в выборках однотипных признаков для их сравнения использовали критерий Стьюдента. При отсутствии нормального (Гауссовского) распределения, а также при ранговых признаках сравнение проводили с помощью непараметрических критериев Фишера. Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости р<0,05.

Из 117 пациенток основной группы, прооперированных лапаротомным доступом по поводу миомы матки и/или доброкачественных объемных образований яичников, получавших разработанное нами ведение послеоперационных ран с помощью карипаина, у 11 (9,4%) было осложнение в заживлении операционной раны (серомы, нагноение гематомы, расхождение краев раны, флегмона, абсцесс) (табл.1). Из 305 пациенток группы сравнения, прооперированных путем лапаротомии, возникло осложнение в заживлении операционной раны в 41 случае (13,4%). В обследованных группах анамнестические, соматические и данные объективного статуса обследованных были однородны и статической достоверно неразличимы (р>0.05). Отягощенную наследственность репродуктивной системы: семейные миомы, НМЦ, гиперпластические процессы – имели 21,2% пациенток в основной группе и 23% в группе сравнения (р>0,05). Среди перенесенных гинекологических заболеваний в анамнезе у каждой третьей больной обеих групп были хрони­ческие воспалительные процессы влагалища, матки и при­датков, причем многие из этих женщин неоднократно лечи­лись в стационаре или амбулаторно. У большинства больных была нарушена генеративная функция. На бесплодие указывали 16,2% и 16,7% пациенток соответствующих групп (р>0,05); 2 родов и более были у 91,7%  и 96,9% женщин, нерожавших в обеих группах 8,3% и 4,1% соответственно (р>0,05).

Нужно отметить, что чаще всего в обеих группах осложнения возникали у женщин с избыточной массой тела, при сопутствующей соматической патологии: анемия, сахарный диабет, дисфункция щитовидной железы, коллагенозы, синдроме дисплазии соединительной ткани.

Таблица 1. Гнойно-воспалительные осложнения в зависимости от применяемых методов лечения.

 

Из табл.2,3 видно, что сроки лечения с применением нового метода лечения в сравнении со стандартным ниже, а эффективность выше

Таблица 2. Результаты лечения гнойно-воспалительных осложнений в зависимости от применяемых методов лечения.

 

Необходимо подчеркнуть, что полноценная хирургическая обработка должна быть обязательным компонентом лечения раны. Рана должна быть закрыта в возможно короткие сроки. Это позволяет сократить сроки лечения и получить хороший функциональный результат. Однако нередки случаи, когда раннее оперативное закрытие раны невозможно без этапа медикаментозного лечения раны с учетом фазы раневого процесса. В подобных ситуациях важен подбор препарата, высокоактивного в отношении основного возбудителя (как аэробного, так и анаэробного компонента гнойного процесса), обладающего активным некролитическим действием, длительной осмотической активностью или, наоборот, свойствами, направленными на предупреждение высыхания раневой поверхности, на стимуляцию роста грануляций, способствующими формированию эпителия.

Таблица 3. Клиническая  оценка эффективности применяемых методов лечения.

 

Таким образом, разработанная тактика ведения операционных ран, в том числе с гнойно-воспалительными осложнениями  с применением карипаина для лечения раневой инфекции с учетом стадии раневого процесса, позволил значительно повысить эффективность лечения осложнений в ране. Своевременное назначение препарата, полностью соответствующего фазе раневого процесса, позволяет: сократить сроки лечения раны; значительно сократить сроки пребывания больных в стационаре. Использование карипаина позволяет более рационально использовать антибактериальные препараты, в значительной группе больных сократить длительность системной антибактериальной терапии.

 

 

 

 

 

 

 

ЛИТЕРАТУРА

1.     Абалмасов К.Г. Комплексная профилактика осложнений после хирургической коррекции передней брюшной стенке. / К.Г. Абалмасов, P.M. Гайнуллин, Е.В. Молочков //Анналы хирургии. 2006. - №6. - С.44-49;

2.     Бардахчиева JI.B. Шовный материал и швы. / JT.B. Бардахчиева, A.C. Ушаков, Т.А. Жаброва, Нижний Новгород: типография «Поволжье». — 2006. 136с.;

3.     Буянов В.М. Хирургический шов. / В.М. Буянов, В.Н. Егиев, O.A. Удотов; М.: Фирма «Антис» 2000. 92с.;

4.     Девятов В.А., Петров С.В. О мерах борьбы с госпитальной инфекцией // Врач. - 1997. - № 4. - С. 43.

5.     Девятов В.А., Приб А.Н. Лечение нагноившихся случайных ран активированной электрохимическим методом водой анолитом в амбулаторных условиях. // Травматология и ортопедия России. - 2000. - № 2-3. - С. 11-14.

6.     Перцев И. М., Зупанец И. А. Биологическая фармация - современная теория оптимального производства и использования лекарств // Клінічна фармація.- 1999.- Т. 3, № 2.- С. 128-132.

7.     Теория и практика местного лечения гнойных ран (проблемы лекарственной терапии)/ Под ред. проф. Б. М. Даценко.- К: Здоровья, 1995.- 384 с.

8.     Семенов Г.М. Хирургический шов. / Г.М. Семенов, М.В. Ковшова, В.Л. Петришин; краткое рук-во; второе издание, Изд.- во «Питер», 2008. 256с.;

Щевченко Ю.А. Прогнозирование послеоперационных осложнений в плановой хирургии. / Ю.А. Щевченко, Н.А. Кузнецов, О.В. Анисимова // Хирургия. 2003. -№10. - С.6-12;