Клінічні дослідження в Республіканському опіковому центрі, м. Київ, щодо застосування Каріпаїн крему та ультра гелю

Жернов О.А., Осадча О.І, Жернов А.О., Назаренко В.М.*, Стаскевич С.В.*

ДУ «Інститут гематології та трансфузіології АМН України»,

Центр термічної травми та пластичної хірургії*, Київ

 

   Термічні ураження є одним з широко розповсюджених травматичних пошкоджень і спостерігаються у 5,6 – 12% від усіх потерпілих з іншими травмами [3,12].

За даними багатьох дослідників [6,10,11] близько 40-50 % уражених потребують хірургічної реабілітації.

   Опікова рана на відміну від ран іншої етіології має свої, притаманні тільки їй індивідуальні властивості. Ці відмінності присутні в усіх проявах початку, клінічного перебігу та кінця процесу. Глибокі опіки шкіри, що займають більше 1—15% поверхні тіла, викликають в організмі постраждалого низку складних патологічних процесів, які характеризують розвиток опікової хвороби [11].

   Опіки викликають комплекс патологічних змін, які охоплюють всі органи і системи в організмі потерпілого. При великих ранах відбувається порушення обмiну речовин, функцiональна дезiнтеграцiя на субклiтинному, клiтинному, тканинному i органному рiвнях [12]. У процесі гоєння ран чітко простежується єдність запалення, регенерації та фіброзу, які є нерозривними компонентами цілісної тканинної реакції на пошкодження [7].

   Першими у вогнище запалення, викликаного опіками, прямують нейтрофільні гранулоцити (НГ), які, з одного боку, формують авангардну лінію захисту, а з іншого — самі клітини, маючи цитотоксичну дію, активно залучаються до розвитку запального процесу [9].

Продукти розпаду колагену стимулюють хемотаксис макрофагів, які їх фагоцитують, секретують фактори росту фібробластів та індуктори синтезу колагена.

   Крім продукції колагену, фібробласти синтезують глікозамінглікани (ГАГ) – гіалуронову кислоту, хондроїтинсірчані кислоти, глюкозамін, галактозамін, гепарин – важливі компоненти СТ [8].

Новоутворення та дозрівання СТ проходить декілька етапів: ріст капілярів, міграцію та проліферацію фібробластів, накопичення ГАГ, біосинтез і фібрилогенез колагену, дозрівання КВ, утворення фіброзної тканини. ГАГ виконують найважливіші функції в СТ – трофічну та бар’єрну, а також визначають біохімічні властивості перебігу репаративних процесів [10,12].

   Відмічено, що ГАГ та їх білкові компоненти сприяють активному фибрилогенезу та з’єднанню фібрил у волокна колагену.

   Спочатку рубець зберігає деяку еластичність. При ущільненні, скороченні, зменшення рухомості рубця, а також при зміщенні та порушенні розтягування покривних тканин ділянки суглоба, виникає збільшення контрактури. При цьому розлад венозного і лімфатичного відтоку, що посилюється значними порушеннями судинної і тканинної проникливості, викликає інфільтрацію глибше розташованих тканин набряковою серозно-фібринозною рідиною, з якої формуються міжм’язові і внутрішньосуглобові спайки [3].

   Фаза гоєння ран – реорганізація ГТ та перебудова рубця – є складним процесом, механізми якого ще до кінця не з’ясовані. В основі цього процесу лежить баланс між синтезом колагену та його руйнуванням колагеназою, який постійно змінюється.

   Синтез колагену й утворення колагенових волокон супроводжується утворенням поперечних зв’язків як усередині однієї молекули, так й між сусідніми молекулами. Від цих зв’язків залежить міцність КВ й відповідно міцність рани, що гоється. Поступово розчинність КВ зменшується з утворенням міцних ковалентних поперечних зв’язків більш стабільних і стійких до дії гідролітичних ферментів.

   Морфологічна структура рубців має виражену мозаїчність: в одному й тому ж біоптаті можна виявити зони, характерні для “зрілого” й “незрілого” рубця. Відмічаються зміни не тільки у співвідношеннях між I та III типами колагену, але й порушення в їх амінокислотному складі. Поряд з I, III типами колагену в рубці є II та VII типи колагену, що свідчить про ембріональний характер колагеноутворення. При цьому колагенолітична активність у рубцях значно вища, ніж у нормальній шкірі [5].

   Заключне формування КВ завершується утворенням комплексів з іншими компонентами міжклітинної речовини СТ – фібронектином, матриксними білками, що мають високу здібність до комплексоутворень. Повне завершення утворення волокон здійснюється тільки через декілька тижнів після гоєння рани.

   Відновлення мікроциркуляції та початок резорбції токсичних метаболітів і продуктів розпаду тканин призводить до розвитку ЕІ та викликає порушення в системах загального гомеостазу [3].    Встановлено, що тривала різнонаправлена дія ЕІ призводила до виникнення різнобічних функціонально-морфологічних розладів, зниження природної резистентності і імунологічної реактивності організму постраждалого. При цьому відбувається пригнічення клітинного імунітету, знижується функціональна активність НГ та їх здатність до хемотаксису, визначається високий ступінь незавершеності фагоцитозу та зменшення їх бактеріцидної активності.

   Для лікування рубців використовують консервативні, хірургічні та комбіновані (хірургічне лікування +медикаментозні та фізіотерапевтичні засоби) методи. До таких відносяться місцеве застосівання стероїдів, кріохірургічні дії, радіотерапія, хірургічні висічення, лазеротерапія, силіконові гелі та пластини тощо. Однак результати, що досягаються часто мають суперечливий характер, не завжди задовольняють пацієнтів [1,5].

   Серед багатьох методів та способів консервативного лікування рубців особливе місце належить препаратам, що мають протеолітичну активність [2,4]. У зв’язку з тим, що колаген у шкірі й інших тканинах представлений дуже широко, застосування ферментів з колагенолітичною активністю є обгрунтованим. Так, наприклад, в лікуванні келоїдних рубців добре зарекомендував себе Каріпаїн – препарат, у склад якого входить папаїн – фермент рослинного походження, отриманий з соку папайї. Принцип дії папаїну полягає у розщепленні і розчиненні білку, що втратив частину своїх фізіологічних властивостей. За рахунок цього папаїн збільшує еластичність тканин, здійснює антиоксидантний, протимікробний та протизапальний ефект. Інші складові Каріпаїну – глюкозамін та гіалуронова кислота – підсилюють позитивний вплив папаїну.

 

   Метою дослідження було визначення ефективності використання засобів крем Карипаїн та гель Каріпаїн Ультра у складі комплексного лікування гіпертрофічних та післяопераційних рубців у хворих, що перенесли опікову травму.

       Матеріали та методи

   Проведений аналіз результатів лікування 52 хворих з післяопіковими та післяопераційними рубцями, які перенесли опікову травму. Вік постраждалих складав від 16 до 38 років (середній вік – 21,4 роки). Серед пацієнтів осіб жіночої статі було 35(67,3%), чоловічої – 17(32,7%). Критерієм включення хворих у групи дослідження були післяопікові та післяопераційні після усунення післяопікових деформацій рани на кінцівках та тулубі, які щойно загоїлись. У хворих, яких досліджували, клінічно визначали, що рубцево–трансформовані тканини були гіперемовані, відмічалось свербіння, у функціональних ділянках суглобів були присутні рубцеві тяжі, що обмежували рухи.

   32(61,5%) пацієнти склали основну групу досліджень, яким для лікування рубців та рубцевих деформацій використовували  крем Каріпаїн та сухий бальзам Каріпаїн Плюс. Загальна площа післяопікових ран, що загоїлись складала до 20% поверхні тіла. Препарат, що досліджувався, застосовували у 23 хворих на рубці функціональних поверхонь кінцівок та косметично значимих на тулубі. У 9 хворих, що перенесли оперативні втручання з приводу післяопікових деформацій препарат застосовували на загоєні післяопераційні рубці.

   Крем Каріпаїн та крем Карипаїн Плюс містить у своєму складі основні діючі речовини такі, як папаїн, клюкозаміну гідрохлорид, гіалуронову кислоту. Використовується при запальних процесах у хребті, суглобах, покращує мікроциркуляцію у тканинах, пружність та стан шкіри.

   Крем Каріпаїн використовували шляхом нанесення препарату на уражену ділянку на площі 60 – 140 см2 й ультразвуковому його уведенні на протязі 20 хвилин. Курс лікування складав 20 процедур щоденно по одній. Гель Каріпаїн Ультра застосовували нанесенням на рубці на площі до 120 см2 або лінійні післяопераційні рубці та тривалому його втиранні до повного всмоктування.

   20(38,5%) хворих склали контрольну групу у яких застосовували традиційні засоби консервативної терапії (кортикостероїди, розсмоктуючі препарати тощо).

   Результати лікування хворих були вивчені і проаналізовані у найближчий та віддалений період в строки до 6 місяців.

   Клінічно результати лікування оцінювали використовуючи Ванкуверську шкалу за наступними критеріями оцінки клінічних проявів в ділянці рубця: пігментація, висота над поверхнею шкіри, щільність та васкуляризація (колір) (Baryza M. J., Baryza G. A., 1995) [6].

   Всім хворим до початку лікування, після закінчення лікування та під час контрольних оглядів через 3 – 6 місяців проводили загальні аналізи крові та сечі. Крім цього визначали рівень ендогенної інтоксикації (ЕІ) визначаючи цитолітичну активність аутологічної сироватки крові, кількість циркулюючих імунних комплексів (ЦІК) та молекул середньої маси (МСМ). Для визначення здатності НГ до завершеності фагоцитозу вивчали спонтанний та індукованний НСТ-тест при стимуляції НГ ліпополісахаридом E.Coli. Для відображення інтенсивності запалення у СТ визначали кількість ЦП, молочної та сіалової кислот. Ці показники інформативні як в гострому періоді травми, так і в період реконвалесценції. Порушення метаболізму у сполучній тканині визначали за змінами у вмісті ГАГ та активності лізосомальних ферментів.

   Результати лікування оцінювали як добрі, задовільні і незадовільні.

       Результати

   Аналіз результатів лікування хворих основної групи з післяопіковими рубцями та рубцевими деформаціями з використанням препарату дослідження показав позитивну динаміку клінічного перебігу патологічного процесу. Відзначалось зниження болі та зуду в рубцях, збільшувався обсяг рухів у суглобах, рубці ставали м'якше, зменшувалась їх гіперемія.

   При лабораторних дослідженнях встановлено, що у хворих основної групи у порівнянні з контрольною та здоровими особами цільна аутологічна сироватка і її фракції мали виразну ушкоджуючу дію на аутологічні лейкоцити, пропорційно тяжкості ураження. У хворих контрольної групи значення цитолітичної активності аутологічної сивороткі крові перевищувало показники здорових осіб, а у пацієнтів основної групи ці показники наближалися до показників здорових осіб.    Кількість ЦІК та МСМ зростали і залишались підвищеними в усі строки дослідження (табл.1).

   Починаючи з перших діб після отримання термічної травми у хворих визначались значні збільшення показників функціональної активності НГ у спонтанному НСТ-тесті при одночасному зниженні показників активності НГ в індукованому НСТ-тесті (табл. 2).

   У постраждалих основної групи відбувалось зниження показників спонтанного НСТ-тесту і підвищення значень індукованого НСТ-тесту відносно вихідних показників. У більш пізні строки дослідження на 50 -60 добу відбувалось подальше зниження показників спонтанного НСТ-тесту на фоні підвищення індукованого.

    В результаті дослідження основних структурних компонентів органічного комплексу СТ в сироватці крові визначили, що активність церулоплазміну, кількість молочної та сіалової кислот були високими у всіх хворих з рубцями та рубцевими деформаціями, що свідчило про високий рівень процесів запалення в рубцях. Однак, у пацієнтів основної групи після використання препарату, що досліджувався, визначали зменшення активності гуморальних факторів та зниження активності запалення особливо у більш пізні строки спостережень (табл. 3).

   Ураження СТ має великий вплив на процес рубцеутворення та супроводжується змінами у вмісті ГАГ і активності лізосомальних ферментів.

   У всіх хворих визначали підвищення рівня ГАГ та кислої фосфатази на початку лікування щодо здорових осіб. На 50-60 добу після застосування препарату і особливо на 150 – 170 добу ці показники декілька знижувалися, що свідчило про стабілізацію рубця та покращенню у ньому метаболічних процесів (табл. 4).

   Застосування  крему Карипаїн шляхом його ультразвукового введення та гелю Карипаїн Ультра показало їх однакову ефективність. Однак сухий бальзам Карипаїн Плюс може діяти на протязі більш тривалого часу, що можливо завдяки його проникності крізь рубцеві тканини при нанесенні на уражену ділянку хворим самостійно у будь який час доби.

   Серія "Каріпаїн"  добре переносилася хворими без побічної дії.

   Таким чином добрий результат отримали у 24(75,0%) хворих, задовільний – у 5(15,6%) і незадовільний – у 3(9,4%).

       Обговорення

   Застосування крему Карипаїн та гелю Карипаїн Ультра є патогенетично обгрунтованим, що показали результати клінічних досліджень. Особливо висока його ефективність проявляється у фазі запально-продуктивного росту рубцевої тканини. Дія засобу на рубець поліпшує тканинно-клітинні взаємодії, що зменшує місцеві й загальні запальні реакції. Карипаїн також зменшує можливість формування патологічної рубцевої тканини шляхом її перебудови під час синтезу та ущільнення колагенових волокон.    Попадання у тканини патологічного рубця шкіри колагенази приводить до руйнування надлишкового колагену та змін співвідношення у тканинах білків та ГАГ, що визначається збільшенням частки зв’язаної води у тканинах.

   Представлені в роботі результати є попередніми. Вивчення дії засобу різних форм та застосування його у практиці є перспективним напрямком консервативного та комбінованого лікування хворих з післяопіковими рубцями та післяопераційними рубцями після реконструктивних втручань.