Клінічні дослідження, проведені в Інституті геронтології АНМ України, м. Київ

ЕФЕКТИВНІСТЬ КОМПЛЕКСНОГО ЛІКУВАННЯ ВЕРТЕБРАЛЬНОГО БОЛЬОВОГО СИНДРОМУ З  ЗАСТОСУВАННЯМ ЕЛЕКТРОФОРЕЗУ З КАРИПАЇНОМ У ХВОРИХ НА ОСТЕОХОНДРОЗ ПОПЕРЕКОВО-КРИЖОВОГО ВІДДІЛУ ХРЕБТА 

Поворознюк В. В. Бистрицька М.А. 

ДУ «Інститут геронтології АМН України», Київ

 

Актуальність. Біль у нижній частині спини вже на протязі багатьох років залишається однією з найбільш частих причин звернення до лікарів в усіх країнах світу (Поворознюк В.В., 2003). За даними різних джерел від 60 до 80% хворих - це особи працездатного віку від 30 до 59 років [1, 3]. Серед причин виникнення больового синдрому одну з важливих позицій займає ушкодження міжхребцевих дисків. Випинання фіброзного кільця може призводити до диск-радикулярного конфлікту з виникненням вираженого больового синдрому, рухових, чутливих та рефлекторних порушень. На сьогоднішній день не існує конкретних рекомендацій щодо ведення хворих з ушкодженням міжхребцевих дисків. Серед безлічі засобів лікування цього стану жоден не має достатньої кількості проведених досліджень із тривалими, статистично вірогідними результатами. Отже в сьогоднішній медицині паралельно існують різні методи лікування захворювань, обумовлених ушкодженнях міжхребцевих дисків, оперативні та консервативні, фармакологічні та фізіотерапевтичні, але саме вдале поєднання окремих методик є запорукою успіху лікування. При наявності болю в спині, який викликаний остеохондрозом хребта, традиційно застосовують нестероїдні протизапальні препарати, міорелаксанти, фізіотерапевтичні методики, але всі ці засоби не впливають на безпосередню причину виникнення болю – пошкоджений міжхребцевий диск. Диск складається з пульпозного ядра, щільно оточеного фіброзним кільцем, утвореним з фіброзної хрящової тканини. Завдяки великому вмісту води ядро не стискається й забезпечує амортизаційні функції. До 10-річного віку гинуть майже всі клітини пульпозного ядра й розвиваютья дегенеративні зміни [4]. В тканинах диску відбувається деградація протеогліканового матриксу за рахунок активації металопротеїнази, інтерлейкіну‑1 та інших чинників, знижується вміст хондроїтину сульфату‑4, наступає дегідратація та часткова втрата функції пульпозного ядра. Внаслідок зменшення висоти диску збільшується навантаження на фіброзне кільце й виникають передумови до його розволокнення. Під час різкого підвищення тиску в цьому сегменті у фіброзному кільці утворюються тріщини, елементи пульпозного ядра зміщуються, утворюючи випинання (протрузії), а при розриві фіброзного кільця — килу (пролапс) міжхребцевого диску (МХД) з можливим формуванням відносної нестабільності хребта, остеофітозу тіл хребців (спондильоз), стисканням спинно‑мозкового корінця (радикулопатія), спинного мозку (мієлопатія) або судин відповідного басейну [3] (рис. 1). Внаслідок повторної травматизації, а також вікових інволютивних змін прогресує деградація протеогліканів матриксу МХД за рахунок активації металопротеїнази, інтерлейкіну‑1 та інших чинників, зниження вмісту хондроїтину сульфату‑4, дегідратація й часткова втрата функції пульпозного ядра. 

Біль у спині, викликаний патологією МХД досі є невирішеною проблемою. Рухові розлади, порушення контролю функції тазових органів та швидке зростання неврологічного дефіциту вимагають оперативниго лікування, принаймні негайної консультації нейрохірурга. Відкрита мікрохірургічна декомпресія є золотим стандартом лікування поперекових кил міжхребцевих дисків сагітальним розміром понад 5 мм, які викликають компресію спинномозкового корінця чи стеноз хребетного каналу[6]. За даними літератури ефективність такого втручання складає 90%, ускладнення менше ніж 2%, проте при пролапсах меншого розміру ефективність значно нижча [7 ].

Рис. 1 Схема формування кили міжхребцевого диску (за Деєв Р.В., 2005). 

Але часто хворі не поспішають з операцією й віддають перевагу консервативним методам. Одним з альтернативних варіантів є метод хемонуклеолізису, тобто розщеплення чи деградація пульпозного ядра внаслідок хімічної реакції після черезшкірного введення безпосередньо в тканини диску речовини для нуклеолізу дегенерованого диску. В більшості випадків із цією метою використовують папаїн та хімопапаїн. Папаїн — монотіолова цистеїнова ендопротеаза, за характеромферментативної дії його називають «рослинним пепсином». Але на відміну від пепсину, папаїн активний не тільки в кислих, а й у нейтральних та лужних середовищах, а також в широкому температурному діапазоні(до 50-60°C). Переваги методу — мала травматичність і збереження регенераційного потенціалу пульпозного ядра. Але при такому методі лікування часто виникають пірогенні й алергічні реакції. Вперше така процедура була виконана в 50-х роках ХХ століття та використовується й досі. Згідно American Pain SocietyClinical Practice Guideline (Рекомендацій Американської асоціації болю) від 2009 року хемонуклеолізис займає гідне місце в переліку консервативних  методів лікування болю в спині [8]. Обмеження в застосуванні методики пов’язане, по-перше, із серйозними ускладненнями процедури, а саме алергічними реакціями аж до анафілактичного шоку, вираженою нейротоксичною дією протеолітичних ферментів при потраплянні в субарахноїдальний простір при неуважній ін’єкції, по-друге, з необхідністю високої кваліфікації медичного персоналу. Проте, з 1975 року хемонуклеолізис отримали близько 16000 пацієнтів, з них 70-90% з оцінкою добре і відмінно [6]. Папаїн викликає дегідратацію протеогліканів пульпозного ядра, тим самим знижуючи внутрішньодисковий тиск і механічно зменшуючи випинання елементів диску [7]. 

На теренах колишнього СРСР з 70-х років також використовували поліферментні препарати (Папаїн, Лекозим, Карипазим) для лікування дегенеративних захворювань хребта. Були досліджені й застосовувалися різні методики введення препаратів - внутрішньодисковий, внутрішньом’язовий або підшкірний з подальшою гальванізацією або обробкою ультразвуком, черезшкірний електрофорез. 

Наразі в нашій країні зареєстрований лише один протеолітичний ферментний комплекс – карипаїн, (виробник НПК «АС-КОМ», Москва), до складу якого входять три ферменти (папаїн, хімопапаїн, протеїназа) й лізоцим. Карипаїн – лікарський засіб рослинного походження, отриманий з латексу папайї. Папайя, також відома як mamão, pawpaw, хлібне дерево (Carica papaya). Батьківщина папайї –південь Мексики, Центральна Америка й північ Південної Америки, але сьогодні ця рослина вирощується в багатьох тропічних країнах. 

Карипаїн дозволений лише для зовнішнього застосування, тому в нашому дослідженні було вивчено вплив карипаїну на вертебральний больовий синдром, введений методом електрофорезу. 

Отже, метою нашого дослідження було вивчення ефективності та безпечності електрофорезу з карипаїном у складі комплексного лікування вертебрального больового синдрому, обумовленого дегенеративно-дистрофічними змінами міжхребцевих дисків попереково-крижового відділу хребта. 

Матеріал та методи. Дослідження проводилось у відділі клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату ДУ «Інститут геронтології АМН України». 

Критерії включення пацієнтів у дослідження: 

• Вік 30-65 років.
• Чоловіки та жінки.
• Остеохондроз поперекового відділу хребта та пов’язаний з ним больовий синдром.
• Біль на момент первинного обстеження понад 4 см за ВАШ.
• Наявність компресійно-корінцевого синдрому у вигляді чутливих чи рефлекторних порушень.
• Наявність протрузій міжхребцевих дисків у поперековому відділі хребта, розміром від 3 до 6 ммза даними МРТ.

 Критерії виключення:

• Компресійно-корінцевий синдром з руховими порушеннями, дисфункцією тазових органів, зниженням чутливості в зоні промежини. 
• Наявність ознак секвестрації міжхребцевого диску за даними МРТ.
• Підвищена чутливість до будь-якого компоненту препарату, що досліджується.
• Патологія шкіри в зоні проведення електрофорезу.
• Патологія серцево-судинної системи чи онкологічні захворювання, які є протипоказами до проведення електрофорезу.

В дослідження було включено 15 пацієнтів віком від 30 до 65 років (середній вік 47,1±4,2 років). Серед них жінок 8 (53%), чоловіків 7 (47%). В усіх хворих до обстеження була проведена магнітно-резонансна томографія (МРТ) поперекового відділу хребта, за допомогою якої було діагностовано протрузії міжхребцевих дисків на рівні поперекового відділу хребта, розміром від 3 до 6 мм. У 9 хворих протрузії МХД на рівні L5-S1, у 6 хворих протрузії на рівні L4-L5. Тривалість больового синдрому складала не менше 2-х місяців. В усіх хворих з моменту проведення МРТ не було відмічено значного погіршення клінічного стану, яке могло б свідчити про прогресування протрузії МХД чи розрив фіброзного кільця.

Всі хворі отримували комплексне лікування, яке включало нестероїдні протизапальні засоби, міорелаксанти, лікувальну фізкультуру та електрофорез з карипаїном на поперекову ділянку хребта.

 

Методика проведення електрофорезу

1 г сухої речовини розводили в 5-10 мл фізіологічного розчину, додавали 2-3 краплі димексиду й наносили на тканинну прокладку, розміром 10 см2. Розчин вводили з аноду. Електрофорез виконували двоканальним апаратом для електролікування в імпульсному режимі (МИТ ЭФ 2). Електроди розміщували паравертебрально перехресно по повздовжній методиці на відстані 10-15 см один від одного. Модулююча частота складала 37 Гц. Тривалість першої процедури 10 хвилин, з подальшим збільшенням на 3 хвилини кожної наступної процедури до 20 хвилин. На курс 10 процедур щоденно, з можливою перервою 1-2 дні.

 Стан хворих оцінювали двічі: перед лікуванням та після лікування – через 14 діб. Всі пацієнти були обстежені, згідно з планом, прийнятним для ортопедичного хворого. Поряд із загальноклінічними та рентгенологічними дослідженнями проводили визначення інтенсивності больового синдрому за чотирьохскладовою візуально-аналоговою шкалою болю (ВАШ) та за Мак-Гилівським опитувальником, використовували опитувальник Роланда–Морриса „Біль у нижній частині спини та порушення життєдіяльності”, опитувальник Оствестрі та опитувальник Цунга. Крім того, всі пацієнти заповнювали Європейський опитувальник якості життя – 5 напрямків (EvroQol-5D). 

Результати дослідження та їх обговорення. Показники інтенсивності больового синдрому за опитувальником Мак-Гила до лікування склали: дескриптори - 11,3±1,6 балів, ранги - 25,0±4,6 балів, індекс болю - 5,3±0,3, що свідчить про помірну вираженість болю, тривалість больового синдрому не менше 2 місяців. Рівень тривожності за шкалою Цунга склав 14,0±2,6 балів. Порушення життєдіяльності, пов’язане з вертебральним больовим синдромом, за опитувальниками Оствестрі та Роланда-Морриса в обстежених хворих склало 27,6±2,3 та 10,3±1,0 балів відповідно. 

Після проведеного курсу лікування у хворих визначено вірогідне зниження інтенсивності больового синдрому за показниками ВАШ (рис. 2) та Мак-Гилівського опитувальника (рис. 3) та вірогідне покращення життєдіяльності за опитувальниками Цунга, Роланда-Морриса, Оствестрі (рис. 4) та EvroQol-5D (табл. 1). 

 

Таблиця 1. Динаміка інтенсивності вертебрального больового синдрому на тлі комплексного лікування з використанням електрофорезу з карипаїном у пацієнтів з остеохондрозом поперекового відділу хребта

 

Метод дослідження	Показник	До лікування, бали	Після лікування, бали	Динаміка показника, %	t	p
Мак-Гилівський опитувальник	Індекс болю	5,3±0,3	2,4±0,4	53,6±7,5	7,5	0,0001
	Загальна сума дескрипторів, бали	11,3±1,6	6,5±1,0	34,6±8,9	4,0	0,002
	Загальна сума рангів, бали	34,6±8,9	25,0±4,6	47,9±7,9	4,5	0,001
4-складова ВАШ	Шкала 1, см	5,3±0,5	2,60±0,5	56,6±7,4	8,7	0,001
	Шкала 2, см	5,4±0,4	3,1±0,2	44,6±6,0	5,6	0,001
	Шкала 3, см	2,9±0,5	1,5±0,2	40,8±9,2	4,0	0,001
	Шкала 4, см	7,8±0,4	5,7±0,3	29,4±5,1	5,3	0,001
Опитувальник Роланда-Морриса	Сума балів	10,3±1,0	3,7±0,8	57,8±10,0	5,6	0,001
Опитувальник Оствестрі	Сума балів	27,6±2,3	18,2±1,9	33,4±5,1	7,8	0,001
Опитувальник Цунга	Сума балів	14,±2,6	7,3±2,1	50,2±8,2	5,3	0,003
EvroQol -5D	Бали	6,11±0,38	5,3±0,45	10,0±9,13	4,0	0,001

 

 

Рис. 2. Динаміка вираженості больового синдрому в нижній частині спини у хворих з остеохондрозом попереково-крижоаого відділу хребта за даними 4-х складової ВАШ при лікуванні карипаїном

Рис. 3. Динаміка вираженості больового синдрому в нижній частині спини у хворих з остеохондрозом попереково-крижового відділу хребта за даними Мак-Гилівського опитувальника при лікуванні карипаїном

Рис 4. Динаміка загального стану, пов’язаного з болем в нижній частині спини, при лікуванні карипаїном

 

Дегенеративні процеси в пульпозному ядрі, викликані різноманітними факторами, супроводжуються запаленням та набряком тканин, призводять до підвищення тиску всередині диску й тим самим порушують процеси дифузії, необхідні для підтримання нормального метаболізму тканин диску, а тому дегенеративні зміни прогресують. Отже, зменшення внутрішньодискового тиску є патогенетичним методом лікування, й сприяє не тільки редукції проявів радикулопатії, а й зменшенню вертебрального больового синдрому.

 

В дослідженні, проведеному в ДУ «Інститут неврології, психіатрії і наркології АМН України», отримані позитивні результати в 77,27% хворих, за даними інтенсивності больового синдрому зниження болю склало близько 34% за ВАШ [12]. Подібні дані отримані й в нашому дослідженні: зниження інтенсивності больового синдрому від 29,4±5,1% до 56,6±7,4% за різними підшкалами чотирьохскладової ВАШ. За звітом харківських дослідників побічні ефекти виникали не часто – один випадок (5%) генералізованої алергічної реакції, яка призвела до припинення лікування, 3 (13%) випадки місцевої реакції у вигляді почервоніння та висипки, які не потребували зміни схеми лікування. В нашому дослідженні побічні реакції зареєстровані не були, що, на нашу думку, пояснюється меншою кількістю досліджуваних, та коротшим курсом лікування. Представлені в роботі результати є попередніми. На нашу думку, застосування карипаїну є перспективним напрямком в консервативному лікуванні ускладненого остеохондрозу, що є підставою до продовження й планування нових досліджень.

Висновки

Комплексне лікування хворих з остеохондрозом попереково-крижового відділу хребта з протрузіями міжхребцевих дисків із застосуванням електрофорезу з карипаїном обумовлює зменшення інтенсивності вертебрального больового синдрому на 53,6±7,5% та підвищує повсякденну активність і рівень життєдіяльності пацієнтів від 33,4±5,1 до 57,8±10,0% за даними різних опитувальників. Зазначений спосіб лікування є безпечним для застосування як у стаціонарних, так і в амбулаторних умовах.

 

 Література

 

1. The Burden of Musculoskeletal conditions at the start of the New Millennium Report of a WHOScientific Group, Geneva (2003) .

2. Поворознюк В,В, Захворювання кістково-м’язової системи в людей різного віку (вибрані лекції, огляди, статті): У  2-х томах. – К., 2004. – 520 с. 

3. Борткевич О.П., Галицкая А.К., Бойчук Н.С. Синдром боли в спиаттіне и перспективы хондропротекторной терапии // Український ревматологічний журнал. – 2006. - № 4 (26). – С.47-52. 

4. Horwitz T. The human notochord: A study of its development and regression, variations, andpathologic derivative, chordoma. // Indianapolis, 1977. 

5. Деев Р.В. Новые направления в реконструкции межпозвонковых дисков – клеточная трансплантация и тканевая инженерия / Клеточная трансплантология и тканевая инженерия. – 2005. - № 5. - С. 48-50. 

6. Postacchini F., Cinotti G., Gumina S. Microsurgical excision of lateral lumbar disc herniation throughan interlaminar approach // J Bone Joint Surg. – 1998. - 80-B. – Р. 201-7. 

7. Köknel G.T., Derby R. Chemonucleolysis in low back pain // AGRI. – 2008. - 20(2). – Р.8-13. 

8. Chou R., Atlas S.J., Rosenquist R.W. Nonsurgical interventional therapies for low back pain: a raview of the evidence for an American Pain Society Clinical Practice Guideline // Spine. – 2009. - 34 (10). – Р. 1078-93. 

9. Wittenberg R.H., Oppel S., Rubenthaler F.A., Steffen R. Five-year results from chemonucleolysis withchymopapain or collagenase: a prospective randomized study // Spine. – 2001. - 26 (17). – Р. 1835-41. 

10.    Sumida K., Sato K., Aoki M. et al. Serial changes in the rate of proteoglycan synthesis afterchemonucleolysis of rabbit intervertebral discs // Spine. – 1999. - 24(11). – Р. 1066-70. 

11.    Поворознюк В.В., Литвин В.О., Орлик Т.В. Боль в нижней части спины // Доктор – 2003. - №1 – С. 31 – 37. 

12.    Отчет о клиническом исследовании «Изучение эффективности препаратов серии «Карипаин» у больных вертеброневрологического профиля» . 

13.    Покотило Л.И. Методика применения препаратов «Карипаин» для физиотерапевтов / Поликлиника – 2007 – №3 – С.20-22. 

Ефективність комплексного лікування вертебрального больового синдрому з застосуванням електрофорезу з карипаїном у хворих з остеохондрозом попереково-крижового відділу хребта 

Поворознюк В. В. Бистрицька М.А. 

ДУ «Інститут  геронтології АМН України», Київ 

Ключеві слова: біль, остеохондроз, карипаїн 

Резюме

 У відділі клінічної фізіології та патології опорно-рухового апарату ДУ «Інститут геронтології АМН України» було проведено вивчення ефективності та безпечності електрофорезу з карипаїном в складі комплексного лікування вертебрального больового синдрому, обумовленого дегенеративно-дистрофічними змінами міжхребцевих дисків поперекового-крижового відділу хребта. Після поведеного курсу лікування у хворих визначено вірогідне зниження інтенсивності больового синдрому за показниками ВАШ та Мак-Гилівського опитувальника та вірогідне покращення життєдіяльності за опитувальниками Цунга, Роланда-Морриса, Оствестрі  та EvroQol-5D.